労　働　基　準　法　違　反　報　告　書
（情　報　提　供）

　

〒

所在地　

   電話番号

  違反者（事業所）　　

     代表者

　　

　　　　　　　　　年　　月　　日
　

   〒　   　　　　　

住　所　                                                               　

     電話番号　　 　　　　　　　　　                          　

  報告者 　　　　　　                              （印）      　

　

　　　　　　　　　　労働基準監督署署長　殿

報　告　の　趣　旨

１　違反者の事業場においては、
　①　労働基準法３２条違反
　②　同法３６条違反
　の時間外労働が行われ、
　③ 同法３７条に違反して労働者らに時間外・休日労働に対する賃金の支払われて
いない事実
　があるので、厳正な指導により、違反者の法令違反状態を速やかに改善されたい。
２　違反者に対し、過去２年分の時間外、休日及び深夜の割増賃金及び将来にわたっ
て同割増賃金を支払うよう、速やかに指導されたい。


報　告　の　事　実

１　違反者
　　主たる業務
　　従業員数　約　　　名
　　労働者の勤務する事業場（所在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　

２　情報提供労働者の所属部署、業務内容など
　(1)　 所属部署（人数）、地位

　(2) 具体的業務内容

　

３　３６協定の有無
　(1)　有り　　無し　　不明
　(2)　ある場合、３６協定の内容（特に限度時間）

　

　

４　所定労働時間、休日
(1)　所定労働時間
　　　１日　　　時間
　　　始業時間　　時　　分
　　　休憩時間　　時　　分　〜　　時　　分（　　時間　　分）
　　　終業時間　　時　　分
(2)　所定休日〔該当するものに○〕
　　・日曜日
　　・土曜日
　　・国民の祝祭日
　　・夏期休暇　　月　　日　〜　　月　　日
　　　（その他
　　・年末年始休暇　　月　　日　〜　　月　　日
　　・ その他会社が指定した休日

　

５　労働時間管理の有無
　(1)　　あり　　　なし
　(2)　 ある場合、管理方法〔該当するものに○〕
　　・ タイムカード　　・出退勤簿　　・ＩＤカード
　　・ その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


　

６　実労働時間
　(1)　時間外労働
　　　午前　　時　　分　〜　午後　　時　　分
　　　１日　　時間　　分（うち深夜労働　　時間　　分）
　　　１ヶ月約　　　時間　　分（うち深夜労働約　　時間　　分）
　(2)　休日労働
　　　午前　　時　　分　〜　午後　　時　　分
　　　１日　　時間　　分（うち深夜労働　　時間　　分）
　　　１ヶ月約　　　時間　　分（うち深夜労働約　　時間　　分）

　

７　時間外、休日労働の実態を把握するための資料として、事業場（会社）のどこに
ある、どんな資料（記録）を見ればよいか。（できるだけ具体的に書いてくださ
い。）


　

８　時間外、休日及び深夜割増賃金の支払いの有無
　(1)　全く支払いなし
　(2)　一部支払いあり
　　　　金額
　　　　支払い基準

　

９　長時間違法残業の実情（違反事実の骨子）
　・　別紙陳述書参照

　

添付資料〔あるものに○〕

１　就業規則
２　賃金規定
３　給与明細書
４　タイムカード
５　出退勤簿
６　業務日報、業務日誌その他報告書（　　　　　　　　　　　）
７　手帳、メモ
８　
９